دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان
دوشنبه ٠٣ مهر ١٣٩٦ -
home
mail
sitemap
»
صفحه اصلي > فرم ثبت نام اهداء اعضاء 

اهداء عضو اهداء زندگی

به امید کمک به همنوعان نیازمند اعضاء پیوندی

» لطفا در تکمیل اطلاعات خود دقت کرده و تمام اطلاعات را به صورت فارسی تکمیل کنید. خواهان ذکر است که درج تمامی اطلاعات اجباری بوده و روی کارت شما ثبت خواهد شد لذا در تکمیل آن ها نهایت دقت را به عمل آورید.

توجه:به زودی کارت اهداء اعضاء به آدرس شما پست خواهد شد لطفأ از ثبت نام مجدد خودداری فرمائید.

نام و نام خانوادگی : *
نام پدر: *
جنسیت: خانم آقا
شماره شناسنامه: *
کد ملی: *
محل تولد: *
تاریخ تولد:

* 1390/12/12

تحصیلات: *
تلفن همراه: *
تلفن منزل: *لطفا کد شهر را نیز وارد نمائید.به عنوان مثال:03434280042
استان: *
شهر: *
آدرس:

*

آدرس خود را به صورت کامل همراه با درج پلاک و یا رنگ و شماره در تکمیل کنید.

» از کارمندان گرامی تقاضا می شود جهت تسهیل در دریافت کارت، آدرس محل کار خود را وارد کنید.

»دانشجویان گرامی میتوانید آدرس خوابگاه خود را اعلام کنید.

برای فاصله بین قسمت های نشانی می توانید از خط تیره استفاده کنید.
**فقط یک آدرس وارد کنید**

کد پستی: *به منظور ارسال کارت لطفاٌ کد پستی را دقیق وارد نمایید.

بدین جهت موافقت خود را جهت پیوند تمامی اعضایم پس از مرگ به بیماران نیازمند اعلام میدارم.*

تاریخ تکمیل فرم: * 1390/12/12
کد امنیتی: متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*عبارت بالا را در کادر مشخص شده تایپ کنید.
main
site map | home